«Реформа ОМС  глобально не повлияла на рынок ДМС, и новых возможностей для развития рынка ДМС пока нет»

Дмитрий Кузнецов, Президентом МСМС

- Дмитрий Юрьевич, расскажите, пожалуйста, каковы первые итоги реформы системы ОМС?

С реформой ОМС  реализовано право выбора граждан страховой медицинской организации, медицинской организации и право участия медицинской организации любой организационной формы в системе ОМС. Медицинские учреждения подают заявки на вхождение в систему, и с этого года они уже начали работать по программам ОМС. Кроме этого, проведена унификация платежей по ОМС за неработающее население. Это позитивный момент, потому что разрозненность, которая была раньше, устраняется.

- С какими трудностями столкнулись страховые компании после вступления в силу нового закона об ОМС?

Трудность, которая возникла при реализации закона, заключалась в том, что вводилось большое количество нормативных документов, которые регламентируют работу ОМС. Скорость внедрения этих документов должна была быть невероятно высокой, поэтому документы зачастую выходили достаточно сырыми, их приходилось дорабатывать в оперативном режиме.

Определенные сложности были связаны и с процедурой замены полисов. С одной стороны, страховщики хотели привлечь как можно больше клиентов и увеличить число своих застрахованных, а с другой стороны, были введены определенные ограничения по процедуре выдачи полисов с целью коррекции зачастую «неджентльменской» конкуренции страховых организаций. Появилось недовольство и у граждан, и определенные претензии со стороны Федерального фонда к СМО. Я думаю, что к 2014 году вся процедура замены полисов должна быть завершена.

Другой сложностью являются различия терминологии в регламентирующей  документации. Вводилось довольно много существенных понятий, которые трактовались по-разному в различных документах.

Есть недоработанные моменты по распределению ответственности между страховыми компаниями и территориальными фондами. Отсутствует в ряде случаев четкое понимание, кто за что отвечает.

Кроме этого, существует много практических вопросов, которые необходимо зарегламентировать. Эти вопросы связаны со штрафами и к страховым организациям, и к медицинским учреждениям.

- Как реформа повлияла на рынок ДМС?

Реформа ОМС  глобально не повлияла на рынок ДМС, и новых возможностей для развития рынка ДМС пока нет, учитывая тот факт, что регламентирующая деятельность по ДМС нормативно-правовая база претерпела изменения в свете принятия Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Окончательное и полное понимание того, как теперь работает система ОМС, еще не сложилось, поэтому возможности для ДМС в свете реформы пока только потенциальные (или гипотетические).

- Как создать эффективную модель взаимодействия ДМС и ОМС в нынешних условиях?

- Для создания эффективной модели ОМС и ДМС, а также  коробочных продуктов, необходимо унифицировать условия работы между двумя системами. Сейчас взаимодействие ОМС и ДМС возможно только с ограниченным числом клиник, где можно установить общие правила, но не более того. Условия, в которых работают муниципальные и частные клиники, совершенно разные, прейскуранты - несопоставимые. Поэтому пока не произошло сближения условий работы клиник, появление адекватного коробочного продукта на рынке медицинского страхования является невозможным.

– Как Вы считаете, когда будет возможно эффективное сотрудничество ОМС и ДМС?

– Это вопрос политический. Нужна стратегия развития рынка ДМС и проект закона, который бы регламентировал деятельность  по ДМС. За 2012- начало 2013 года можно было бы создать концепцию и проект закона,  а с 2014 года можно было бы начать реализацию закона о ДМС. Для этого необходимо политическое решение.

Все хотят хорошую медицину, но качество медицинских услуг зависит не только от финансов, которые вливаются в систему здравоохранения. Если денег расходуется много, а потребители и медики недовольны, страховая организация работает «без удовольствия» -  значит, система работает неправильно.

Время, когда застрахованные, заплатив небольшие суммы, захотят сами участвовать в медицинском страховании, как, например, в Германии - еще не пришло. Нам нужно биться не за абстракции, а за конкретные вещи – за удовлетворенность граждан оказываемой им медицинской помощи. Страховая компания должна стремиться к повышению уровня удовлетворенности граждан медицинской помощью. В этом и проявляется качественная работа страховой компании.

– Когда коробочные продукты станут реальностью и будут эффективны?

– Совмещение ОМС и ДМС может произойти только тогда, когда сотрутся границы между этими двумя видами страхования. В 2012 году мы только готовимся к созданию концепции, поэтому ни о каких стираниях границ и сближении ОМС и ДМС пока говорить нельзя. Я думаю, что раньше 2014 года говорить о каких-то коробочных продуктах невозможно.

Коробочный продукт более реально создать в регионах, где услуги по ОМС и ДМС оказываются в одних и тех же медорганизациях. Или – работающих по сопоставимым прейскурантам. Крупные клиники, которые страховщикам интересны по ДМС, имеющие повышенную комфортность и оснащенность, но с  более высокими тарифами, чем в соседних учреждениях, пока в этом не заинтересованы. В тех регионах, где одна и та же клиника занимается и ОМС, и ДМС, вероятность взаимодействия выше.

–Можно ли заинтересовать клиники работать в системе ОМС?

– «Полный тариф» не способен решить проблему целиком и одномоментно. Это не означает, что денег стало больше, просто все расходы проходят через один канал. Вопрос не в полном тарифе, а в его величине. Раньше 2014 года я бы не стал говорить о «полном тарифе», удовлетворяющем медицинские организации в полном объеме.

Мы с вами живем в Москве. Здесь тарифы одни, в Хабаровске – другие. Они сильно отличаются от региона к региону. Поэтому полный тариф, конечно, полный, но только вопрос в том, что размер потраченных денег на коммунальные услуги здесь и там разный. Я не до конца понимаю, как можно выровнять коммунальные расходы.  

- Как Вы считаете, что необходимо изменить в законодательстве для повышения качества медицинского страхования?

- Страховым медицинским организациям необходимо дать возможность управлять средствами в обмен на принятие рисков, нужно предоставить страховщикам возможность управлять резервами. Отсутствие у СМО резервов не позволяет своевременно поддержать медицинскую организацию. Средства резервов позволяли вовремя выплачивать деньги за отпуск медицинскому персоналу или могли направляться на переподготовку кадров. Сейчас в решении этих вопросов возникают трудности, что зачастую вызывает   напряженность среди персонала лечебных учреждений. Когда закончится период насыщения медицины финансами, нужно будет возвращаться к понятиям страхования и рисковой составляющей.

Вторым нужным изменением должно быть введение лекарственного страхования, которое сейчас отсутствует.

- Как Вы считаете, в связи с ужесточением условий к СМО, останутся ли небольшие страховые медицинские компании?

Я считаю, что делить компании на маленькие и большие неправильно. Главное – насколько компания готова бороться за эффективность, за защиту прав застрахованных.

Крупные компании, работающие в различных субъектах РФ, и, казалось бы, умеющие оптимизировать бизнес-процессы, находятся в менее выгодном положении, чем компании, работающие в одном регионе. Сейчас в каждом регионе существует своя специфика, например, по IT-технологиям. Федеральный фонд создал документ, регулирующий обмен информацией между территориальными фондами, страховыми компаниями и медицинскими организациями. Соответственно, страховая компания, которая работает в одном регионе, подстроилась к этим условиям, а федеральная компания может обнаружить, что условия этой территории отличаются от условий работы в другом субъекте, что вынуждает ее нести дополнительные расходы по изменению бизнес-процессов. Кроме этого, процент расходов на ведение дела в разных регионах отличается.

Эффективность страховой медицинской организации зависит не от размера, а от условий, в которых она работает, от тактики привлечения клиентов, информирования и защиты своих застрахованных.

Вопрос заключается в том, будут ли повышаться требования к СМО. Если  это будет происходить, тогда лидировать будут крупные компании с большим уставным капиталом и собственными средствами.